Chiar și atunci când FIV este acoperită, facturi mari și bătăi de cap abundă:


Oona Tempest / Kaiser Health News

Femeie cu factură medicală

Oona Tempest / Kaiser Health News

După ani în care au încercat fără succes un copil, Brenna Kaminski și soțul ei, Joshua Pritt, au decis să încerce fertilizarea in vitro.

Doar 15 state necesită asigurare pentru a acoperi tratamentele de fertilitate, iar Florida, unde locuiesc Kaminski și Pritt, nu este una dintre ele. Cu toate acestea, asigurarea cuplului, de la slujba lui Pritt la o companie de energie, a făcut-o – plasându-i printre norocoșii minorități de americani al căror plan de asigurare acoperă procedura costisitoare de fertilitate. Kaminski și Pritt au calculat care ar fi partea lor din cost pentru un ciclu FIV: 2.700 USD, maximul plătit conform poliței lor.

În schimb, după multe răsturnări și întorsături cu două practici de specialitate, au plătit peste 15.000 de dolari pentru două cicluri de FIV, inclusiv toate medicamentele. Și, așa cum este cazul majorității procedurilor la nivel național (ratele de succes variază de la 12% la 49% în funcție de vârsta pacientului), niciuna dintre etape nu a dus la o sarcină viabilă. „Totul a fost un coșmar”, a spus Kaminski, 37 de ani, care se ocupă de marketing și scris independent. „Stresul a fost de necrezut”.

Aproximativ 1 din 5 femei se luptă să rămână însărcinată, iar FIV a devenit o cale obișnuită spre a fi părinte pentru mulți. Dar chiar dacă cererea crește, acoperirea asigurării rămâne limitată. Aproximativ 27% dintre companiile cu 500 sau mai mulți angajați au acoperit FIV în 2020, față de aproximativ 24% în 2015, potrivit Mercer, o firmă de consultanță.

„Infertilitatea este o boală și ar trebui tratată ca atare, iar asigurarea ar trebui să țină cont de acest lucru”, a spus dr. Kara Goldman, profesor asociat de obstetrică și ginecologie la Universitatea Northwestern. „Acoperirea este adesea incompletă, deoarece de prea multe ori oamenii nu văd infertilitatea ca fiind egală cu alte boli”.

Asigurătorul lui Kaminski, Blue Cross și Blue Shield of Illinois, a oferit o listă de furnizori de FIV din rețea lângă casa cuplului din Melbourne, Florida. Pentru îngrijirea în rețea, cuplul ar fi responsabil pentru 20% din costuri. Pentru îngrijirea în afara rețelei, aceștia ar trebui să plătească 40%.

Primii specialiști în rețele pe care i-au încercat, în primăvara lui 2020, aveau un birou în apropiere în Viera, Florida. Dar după ce l-au văzut pe medic, au aflat că trebuie să călătorească 3,5 ore până la Miami, unde medicul a efectuat procedurile FIV în trei perioade separate. vizite.

Logo-ul KHN

Cuplul a plătit în jur de 2.700 de dolari din buzunar numai pentru droguri. Ei au mai plătit și 500 de dolari, deoarece clinica de fertilitate le-a cerut să folosească un laborator din afara rețelei pentru analize de sânge.

În noiembrie 2020, cuplul a decis să încerce din nou, cu un alt grup medical de fertilitate listat în rețeaua lor de furnizori Blue Cross. Era în Winter Park, Florida, la aproximativ o oră cu mașina de casa lor.

Kaminski a vizitat medicii de la Centrul de Medicină Reproductivă și i-au programat să înceapă procedura la unitatea lor din aceeași clădire. Dar această unitate, Orlando Avenue Surgery Center, nu făcea parte din rețeaua Blue Cross.

Kaminski a spus că centrul de chirurgie i-a spus că probabil că va fi adăugat în rețeaua Blue Cross în curând și ea a cerut asigurătorului o derogare pentru ca îngrijirea centrului să fie considerată parte a rețelei. Agenții serviciului pentru clienți ai asigurătorului i-au spus că va primi derogarea, dar nu a primit confirmare scrisă. Totuși, ea a urmat procedura.

Acest lucru a avut loc în 2021 și Kaminski se aștepta din nou să plătească în jur de 2.700 de dolari pentru îngrijire de la specialistul FIV din Winter Park. Ea știa că se va confrunta cu acuzații separate pentru medicamentele folosite în FIV.

Dar pentru că îngrijirea ei a fost considerată în afara rețelei de către Blue Cross, a spus Kaminski, ea a fost facturată cu peste 6.000 de dolari de către clinică și centrul său de chirurgie. Aceasta a fost în plus față de aproape 4.000 de dolari în costuri rambursabile pentru medicamente.

Kaminski a petrecut aproape un an încercând să determine Blue Cross să-și trateze a doua rundă de FIV ca în rețea. Ea a spus că este nedrept ca Blue Cross să înscrie Clinica de Fertilitate Winter Park în rețeaua sa de furnizori dacă medicii săi au efectuat procedura de FIV propriu-zisă la un centru de chirurgie din afara rețelei. Centrul de chirurgie este deținut de unii medici clinici.

Într-o declarație către KHN, directorul executiv al Centrului de Medicină Reproductivă, Stephen Brown, nu a abordat în mod specific cazul lui Kaminski, deși ea îi dăduse permisiunea să discute despre el. Într-un e-mail, Brown a scris că clinica a fost transparentă cu toți pacienții săi și că centrul său de chirurgie nu face parte din rețeaua Blue Cross.

Brown a spus că ratele scăzute de rambursare nu sunt ceea ce a ținut centrul de chirurgie departe de rețeaua Blue Cross. În schimb, a spus el, asigurătorul nu a acționat rapid, fiind nevoie de mai mult de patru ani pentru a adăuga centrul de chirurgie la rețeaua de furnizori. „Motivul pentru care nu a fost inițial conectat la BCBS sa bazat exclusiv pe lipsa de răspuns a BCBS”, a spus Brown.

Înainte de orice tratament, a spus Brown, clinica oferă pacienților săi estimări ale costurilor pentru procedurile lor pe baza asigurării lor. Kaminski a primit o estimare conform căreia se putea aștepta să plătească între 3.000 și 4.000 de dolari doar pentru a transfera embrionii crescuți în laborator în pântecul ei.

În martie 2021 – la aproximativ o lună după ce Kaminski a terminat tratamentul – Centrul de Chirurgie Winter Park a fost adăugat la rețeaua de furnizori a Blue Cross.

În februarie 2022, KHN a contactat furnizorul și asigurătorul. În două săptămâni, Blue Cross le-a spus cuplului că va lua în considerare toate serviciile pe care le-au primit la centrul de chirurgie în rețea și și-a plătit toate facturile în totalitate. Kaminski și Pritt nu mai datorau nimic centrului. Blue Cross a spus inițial că va plăti o parte nominală din facturile în litigiu, care au totalizat 21.450 de dolari pentru îngrijire în 2020 și 2021, deoarece centrul de chirurgie nu era din rețea.

De asemenea, Blue Cross a confirmat cuplului că în ianuarie 2021 le-a acordat o derogare, astfel încât toate facturile de la centrul de chirurgie să poată fi considerate parte a rețelei. Din greșeală, derogarea nu fusese aplicată, așa că s-au confruntat cu taxe mari în afara rețelei.

„În sfârșit are sens”, a spus Pritt după ce a aflat că disputa lor privind facturarea a fost rezolvată. „E bine de știut că nu vom mai avea facturi”.

După ce Blue Cross a decis să acopere FIV în Winter Park, cuplul a primit 1.600 de dolari de la Orlando Avenue Surgery Center.

John Simley, purtătorul de cuvânt al Blue Cross și Blue Shield din Illinois, a declarat: „Cu derogări neobișnuite, pot apărea greșeli. Vestea bună este că de obicei sunt remediate rapid”.

În acest caz, însă, a durat aproape un an.

Experții spun că cazul lui Kaminski arată că, chiar și atunci când oamenii au acoperire FIV, pot ajunge cu facturi uriașe. În plus, listele cu furnizorii de asigurări de rețea nu sunt întotdeauna exacte. „Se simte ca o momeală și un comutator”, a spus Sabrina Corlette, profesor de cercetare și co-director al Centrului pentru Reformele Asigurărilor de Sănătate de la Universitatea Georgetown.

O nouă lege federală privind asigurările, Legea fără surprize, a intrat în vigoare în ianuarie 2022. Aceasta prevede că pacienții nu trebuie să plătească mai mult decât suma de partajare a costurilor în rețea dacă directorul furnizorului asigurătorului a furnizat informații inexacte.

Nu este clar dacă legea s-ar aplica în cazuri precum cele ale lui Kaminski și Pritt. Chiar dacă a fost, legea a intrat prea târziu în vigoare pentru ei.

Betsy Campbell, șef de angajament la Resolve: National Infertility Association, o organizație de susținere a pacienților, a spus că cazul lui Kaminski arată că acoperirea de asigurare nu este întotdeauna concepută în jurul pacientului. „Tratamentul infertilității este o serie de proceduri foarte complexe care implică lucrări de laborator, intervenții chirurgicale, anestezie și trebuie asigurate într-un mod pe care sistemul de asigurări nu l-a respectat întotdeauna”, a spus ea.

Prea des, asigurările obligă un cuplu să ia măsuri pentru a obține îngrijirea de care au nevoie, a spus Campbell. „Toată lumea ar trebui să aibă dreptul de a avea o familie și nu contează pentru ce angajator lucrezi, în ce stat locuiești sau cât de mult cec poți scrie”, a spus Campbell.

Kaminski și Pritt nu renunță la a avea copii. Deocamdată, ei urmează alte tratamente de fertilitate care nu sunt FIV.

KHN (Kaiser Health News) este o redacție națională care produce jurnalism aprofundat pe probleme de sănătate. Este un program de operare independent din punct de vedere editorial al KFF (Fundația Kaiser Family).

Bill of the Month este un sondaj participativ realizat de KHN și NPR care disecă și explică facturile medicale. Aveți o factură medicală interesantă pe care doriți să o împărtășiți cu noi? Povestește-ne despre asta!

Add Comment